SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN WARIS
Yang
bertanda tangan di bawah ini , para Ahli Waris dari Alm. Mbah Tasmin. Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya
bahwa Alm. Mbah Tasmin ,Tempat
tinggal terakhir di jalan Baiturrahman,Kelurahan Beran, Kecamatan Ngawi,
Kabupaten Ngawi.dari perkawinan Almarhum tersebut di atas dengan istri Mbah
Saminem , telah dilahirkan dan kini masih hidup 3 (tiga) orang anak . yakni :
1.
Romli
2.
Nur Sidah
3.
Siti Muawanah
Demikian
kami istri dan tiga orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari
mendiang Alm.Mbah Tasmin dan tidak
ada lagi Ahli Waris yang lain selain tersebut di atas , dan kami bertanggung
jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini.
Saksi-saksi :
1.
…………………….... ( )
2.
……………………… ( ) …………………
Para
Ahli Waris :
1. Mbah Saminem ( )
2. Romli ( )
3. Nur Sidah ( )
4. Siti Muawanah ( )
Nomor : Nomor
:
Ngawi, 15 Juli 2016 Ngawi,
15 Juli 2016
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan
dan dibenarkan oleh,
Camat ………………. Kepala
Desa / Kelurahan ……….
………………………. ……………………….
NIP. NIP.
0 Komentar untuk "SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN WARIS"