Surat Keterangan Domisili

Posted By gusdar »

Kamis, 01 Maret 2018

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN GENENG

KEPALA DESA KLITIK

Jalan Raya Ngawi – Madiun Km. 05 Ngawi Kode Pos : 63271

SURAT KETERANGAN

Nomor : 470 /02.200 /404.319.12/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Klitik Kecamatan Geneng Kabupaten Ngawi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                   : Muhammad Nur Imam Tauhid

Tempat/Tgl Lahir  : Ngawi, 08 Januari 2002

Jenis Kelamin       : Laki – laki

Pekerjaan             : Pelajar

Status                   : Belum Kawin

Agama                  : Islam

Alamat                 : Dsn. Kedungrejo RT. 004  RW. 004

                               Desa Klitik  Kecamatan Geneng  Kabupaten Ngawi

NIK                      : 3521050801020001

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Klitik Kecamatan Geneng Kabupaten Ngawi.

Demikian surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya, kemudian harap menjadikan periksa dan dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

   Klitik, 01 Maret 2018

Yang bersangkutan                                                      Kepala desa Klitik

            Muhammad Nur Imam Tauhid                                         JUMIRIN, SE