SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN WARIS

Posted By gusdar »

Jumat, 23 Maret 2018

SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN WARIS

            Yang bertanda tangan di bawah ini , para Ahli Waris dari Alm. Mbah Tasmin. Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Alm. Mbah Tasmin ,Tempat tinggal terakhir di jalan Baiturrahman,Kelurahan Beran, Kecamatan Ngawi, Kabupaten Ngawi.dari perkawinan Almarhum tersebut di atas dengan istri Mbah Saminem , telah dilahirkan dan kini masih hidup 3 (tiga) orang anak . yakni :

1.      Romli

2.      Nur Sidah

3.      Siti Muawanah

            Demikian kami istri dan tiga orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari mendiang Alm.Mbah Tasmin dan tidak ada lagi Ahli Waris yang lain selain tersebut di atas , dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini.

           

            Saksi-saksi :

1.      …………………….... (                      )

2.      ……………………… (                      )                 …………………

                                                                                          Para Ahli Waris :

1.      Mbah Saminem      (                      )

2.      Romli                     (                       )

           

3.      Nur Sidah              (                       )

4.      Siti Muawanah     (                       )

Nomor :                                                                                       Nomor :

Ngawi, 15 Juli 2016                                                                    Ngawi, 15 Juli 2016

Dikuatkan oleh kami,                                                                  Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat ……………….                                                                Kepala Desa / Kelurahan ……….

……………………….                                                               ……………………….

NIP.                                                                                             NIP.